La lucha contra el tabaco
Comisión de Salud Pública, de la Cámara de Representantes. 17 de agosto de 2021.
Doctora Laura Llambí del Hospital de Clínicas; a la doctora Laura Roballo del Centro de Investigación para la Epidemia de Tabaquismo y a las doctoras Adriana Rodríguez, Ana Lorenzo y Beatriz Goja, representantes de la Sociedad Uruguaya de Tabacología.
SEÑORA LLAMBÍ.- Soy Laura Llambí, profesora agregada de Clínica Médica del Hospital de Clínicas y coordinadora de la Unidad de Tabaquismo de dicho hospital; a su vez, represento a la Facultad de Medicina de la Udelar en la Comisión Interinstitucional Asesora para el Control de Tabaco, que justamente asesora al Programa Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública en aspectos técnicos que tengan que ver con la política de control de tabaco.
Queremos agradecer la oportunidad de tener esta audiencia con la comisión para plantear un tema que nos preocupa como sector académico y como sociedad civil ‒representada por las colegas que nombró el señor presidente‒, que es el que se establece en el Decreto n.° 87/021 sobre los productos de tabaco calentado o los dispositivos electrónicos que se utilizan para calentar tabaco y consumirlo de esta manera novedosa y emergente.
Hay dos aspectos de este decreto que queremos comentarles y también deseamos hacerles llegar nuestra preocupación al respecto. El primero –sobre el que me voy a referir muy brevemente– es más de forma y el segundo tiene que ver con su contenido. En lo que tiene que ver con la forma, queremos informarles que, como instituciones miembros de la Comisión Interinstitucional Asesora para el Control de Tabaco no tuvimos noticias ni conocimiento de que se estaba planificando este decreto. En ningún momento se nos pidió asesoramiento técnico, acercar material, bibliografía o evidencia científica, así como tampoco se hizo lo propio con el Programa Nacional para el Control del Tabaco, la Dirección General de Salud ni al Ministerio de Salud Pública propiamente dicho sobre este tema.
Como bien saben, la comisión asesora funciona desde el 2004 y, desde entonces, es el órgano donde múltiples instituciones de la sociedad civil, así como también otros organismos públicos como las comisiones honorarias, el sector académico y hasta los gremios médicos están integrados. En los distintos momentos y en relación con los diversos temas, nuestra misión siempre es, justamente, asesorar técnicamente en las políticas sanitarias. En este caso, no se nos consultó sobre ningún aspecto técnico de este decreto. De hecho, después que tuvimos conocimiento de esto, estuvimos varios meses esperando para poder reunirnos con el director general de la Salud y con el señor ministro Salinas para hacerles llegar nuestra opinión. Esto en lo que tiene que ver con a la forma.
En cuanto al contenido del Decreto n.º 87/021 –que nos preocupa–, vamos a señalar el contexto para que visualicen dónde calzaría esta disposición en nuestra política normativa de control de tabaco. Tenemos el Decreto n.º 534/009, donde se prohíbe todo lo que tiene que ver con la comercialización, la importación y el registro de dispositivos electrónicos para consumir tabaco o nicotina, que son los que comúnmente se llaman «cigarrillos electrónicos». Además, en 2017, a través del Decreto n.º 299/17, se amplió la normativa que rige a estos dispositivos y les caben otras prohibiciones que también le caben al tabaco como, por ejemplo, su no uso en ambientes cerrados públicos.
A partir de la aprobación del Decreto n.º 87, en marzo de 2021, se discrimina entre dos tipos de dispositivos y se habilita la importación y la comercialización de unos, en particular, que se llaman «los productos de tabaco calentado». Estos utilizan un dispositivo electrónico, pero, a su vez, usan un cilindro muy parecido a un cigarrillo que contiene tabaco picado y prensado que se calienta en ese dispositivo hasta temperaturas que alcanzan los 450 grados aproximadamente y, si bien no llegan a la mínima combustión, producen otro fenómeno de calentamiento con aerosolización.
Entonces, ¿qué es lo que científicamente podemos aportar sobre este dispositivo y por qué nos preocupa enormemente este decreto? En primer lugar, la propia letra del decreto, de hecho en el punto III de los considerandos se dice textualmente: «… que cuentan con una validación científica suficiente para justificar su exclusión de la prohibición prevista en el Decreto Nº 534/009,…», que recién mencionamos. Entonces, lo que podemos aportar, desde el punto de vista técnico, es que no conocemos cuál es esa validación científica que puedan tener estos dispositivos, sino todo lo contrario para justificar que se los excluya de la prohibición previa y se habilite su importación, su comercialización y su venta en nuestro país. Los conocimientos científicos que se tienen sobre estos dispositivos son bastante recientes, son los llamados dispositivos novedosos o emergentes. Hay muchos datos que proceden de estudios de investigación de la propia industria tabacalera y otros de la investigación independiente. Vale la pena decir que los dispositivos que proceden de la industria tabacalera pertenecen a ella y los más comercializados a nivel mundial pertenecen a Philip Morris International, a British American Tobacco o a la tabacalera japonesa, o sea que son parte del esquema de negocios de esta industria y, si bien lo que se sabe es que alguna de las emanaciones de estos productos contienen menor cantidad de algunos tóxicos, tienen mayor cantidad de otros. En ese aerosol se han detectado una cantidad de sustancias, muchas de las cuales son tóxicas para la salud humana y muchas que son carcinógenas, o sea cancerígenas, que producen cáncer. También hay muchas encontradas en el humo de tabaco; algunas de ellas es cierto que están en menor concentración y otras, de las cuales incluso se desconoce el efecto para la salud humana, están en concentraciones más altas.
¿Qué es lo otro que se sabe científicamente de estos productos? Es que no están pensados para sustituir o dejar de fumar; no se plantean en esos términos. En los países en los que han tenido más penetración en el mercado se observa una concomitancia del uso de cigarrillos con estos llamados productos de tabaco calentado, que llega a una enorme mayoría de personas. En los países asiáticos, por ejemplo, supera el 90 %. Incluso, en algunos países europeos donde ya hay más estudios a nivel poblacional de lo que sucede con estos productos, como en el Reino Unido y en Italia, se ve que muchos jóvenes que no estaban primariamente atraídos por el tabaco, o sea que no eran fumadores ni adictos a la nicotina, comienzan a utilizar este dispositivo y luego a fumar, lo que se llama «el consumo dual». Por lo tanto, científicamente, hay varios manuscritos que sostienen que estos dispositivos, con ese carácter limpio, de diseño, altamente tecnológico y modernos serían una nueva puerta de entrada al consumo de tabaco.
Para completar este tema de la atracción de los jóvenes, hay una baja percepción de riesgo de los jóvenes hacia estos productos. Se maneja erróneamente que son productos que podrían disminuir el riesgo que el tabaco causa a la salud, lo cual no ha sido científicamente demostrado. No hay ninguna validación científica –vuelvo a los términos que usa el decreto– que haya probado que estos productos son menos dañinos que el tabaco combustible.
Por último, el otro aspecto que tiene este tema con respecto a lo normativo es que, como ustedes bien saben, desde 2004 Uruguay es un país ratificante y firmante del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco, y nuestro país ha sido reconocido mundialmente por su liderazgo en el control del tabaco. Fue el primer país libre de humo en ambientes cerrados en las Américas y constituyó un país modelo en cuanto a la aplicación de una cantidad de medidas concurrentes para el control de tabaco que dieron beneficios a la salud probadamente objetivos. Por lo tanto, al ser Uruguay un país miembro del convenio marco y al que, a su vez, otros países toman como modelo, nos parece que el hecho de que como país no estemos haciendo aquello a lo que nos comprometimos en ese convenio es un asunto al que debemos prestarle atención. El convenio marco en sus sucesivas reuniones, que se denominan Conferencia de las Partes –o sea que las partes son los países miembros–, ha establecido resoluciones, dictámenes y guías para los países miembros sobre qué hacer, cómo mantenerse atentos a estos nuevos dispositivos y refiere a estar muy atentos a la interferencia que puede causar la industria tabacalera respecto a estos dispositivos, a que los países no acepten reclamos o alusiones a la salud para validar la entrada de estos dispositivos, o sea que hay que tener mucha cautela con el argumento de que son menos dañinos. Llama a los países a comprometerse a todos los niveles de protección a la salud frente a estos dispositivos.
El mayor nivel de protección a la salud era el que teníamos previo a este decreto, que era la prohibición de la comercialización e importación de estos dispositivos. Si bien hay muchos modelos y cada país puede ser soberano en cómo actúa en cuanto al control de tabaco, nosotros como país estábamos en un nivel de protección frente al cual retrocedimos. No estábamos en un nivel donde fuéramos a regular hacia arriba y quedamos en ese nivel, sino que estábamos en un nivel de protección superior, que era uno de los que el convenio marco tomaba como recomendación prínceps de esos documentos y hemos retrocedido; hemos bajado el nivel de protección a la salud haciendo que estos dispositivos entraran al mercado, con la concomitante atracción que causa en jóvenes y en jóvenes no fumadores, con el descenso importantísimo que habíamos logrado en esa población en el consumo de tabaco.
No quiero extenderme más. Capaz que los colegas quieren complementar con alguna otra información.
Hay estudios independientes y, en un material que les hicimos llegar por correo electrónico a la secretaría de la comisión, hay una revisión técnica de estudios científicos sobre este tema que no están escritos en un lenguaje científico-médico, sino llano, destinado a decisores. De hecho, si bien el documento lo escribimos en el grupo del Hospital de Clínicas de la Udelar, es un material que contó con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud para la búsqueda de esta evidencia. Por lo tanto, ese material tiene, si se quiere, el auspicio de la OPS y, en otros materiales previos que había realizado la OMS sobre el tema, recoge estudios independientes que incluso analizan los propios valores que reportó la industria tabacalera, los ven con otros métodos estadísticos y no coinciden los resultados. Entonces, se ve que en todos los estudios independientes hay, en general, una tendencia a encontrar mayores concentraciones de tóxicos, incluso mayores concentraciones en el ambiente –exposición pasiva–, que en los estudios que tienen conflicto de interés, lo que de por sí es un hecho que marca lo cuidadoso que hay que ser al interpretar la literatura que viene de la propia industria, que ya desde la época del inicio de los filtros o de los cigarrillos light, ultralight y mighty tiene esa política de engaño en cuanto al daño a la salud, que luego a la ciencia le lleva décadas demostrar que eran tan dañinos como el producto inicial. Pero sí existen esos estudios.
SEÑORA RODRÍGUEZ.- Buenos días. Soy cardióloga y presidenta de la Sociedad Uruguaya de Tabacología. Quiero agradecerles por recibirnos en la comisión y nos complace que estén tan preocupados por este decreto y por varias cosas que pasan en la salud y que debemos estar monitoreando permanentemente.
Con respecto a la pregunta de la señora senadora Sanguinetti, a quien saludo, señalo que hay una declaración de la OMS, que quiero recordar es del 27 de julio de 2020, donde se recuerda a los miembros de las partes que los productos de tabaco calentado deben ser prohibidos dado que son generadores de sustancias químicas nocivas para la salud. Quiere decir que la OMS tiene una gran preocupación por el desarrollo de estos productos.
A su vez, en este año en el que tuvimos la mala noticia de que se habían regulado los productos de tabaco calentado, la sociedad civil envió un recurso de amparo ante este decreto y luego se envió la bibliografía correspondiente y los argumentos. Todavía no hemos tenido respuesta al respecto y esperamos que en próximas instancias podamos tener algún acercamiento con el Ministerio de Salud Pública que aún no nos ha podido recibir.
SEÑORA GOJA.- Soy la doctora Beatriz Goja, médica internista y neumóloga, expresidenta de la Sociedad Uruguaya de Tabacología y representante de la Sociedad Asesora en el Ministerio de Salud Pública.
Otro tema que nos ha preocupado mucho es que este decreto surgió en el mes de marzo, justo cuando la pandemia estaba in crescendo y ya había muchos casos de covid-19. Hay trabajos científicos que demuestran que fumar es un factor de riesgo que aumenta la posibilidad de enfermedad y su gravedad; incluso aumenta la posibilidad de ingresos al CTI y de muertes en los pacientes fumadores. De modo que ese fue un factor que también nos preocupó mayormente, dado el momento en que fue emitido el decreto.
Queremos agradecer a los miembros de la comisión que nos reciben en el día de hoy por la preocupación que presentan ante este tema.
